Какие анализы по ОМС бесплатны и что делать если заставляют платить

Согласно госпрограмме ОМС, каждый держатель полиса вправе получать медицинскую помощь в поликлиниках и других медучреждениях.

В ее состав входит диагностика, которая зачастую базируется на результатах различных лабораторных и других анализов. Часть их финансируется государством, часть врач с согласия пациента может назначить платно в этой же или другой больнице, лаборатории, клинике.

Каждому из нас полезно знать, какие виды исследований выполняются бесплатно, а какие нет. Это поможет полнее представлять объем собственных прав.

За что платить не нужно?

Порядок оказания бесплатной медицинской помощи изложен в:

  1. ФЗ №326 от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ».
  2. Постановлении Правительства №1403 от 19.12.2016 г. «О программе госгарантий….». Содержит полный перечень заболеваний, подлежащих бесплатному лечению.
  3. Законах субъектов РФ.

Исходя из этого понятно, что в разных регионах итоговый перечень будет отличаться.

Часть (базовая) субсидируется из федерального бюджета, а часть (региональная) – из местного, и вот эта вторая часть в каждом регионе – своя.

Бесплатно будет выполнен анализ, если он соответствует следующим условиям:

условия
  1. Необходим для диагностики и лечения патологии, входящей в ПП №1403.
  2. Требуется для выявления вероятных сопутствующих болезней.
  3. Важен для профилактики данного и возможных сопутствующих заболеваний.

В последнем случае врач может назначить дополнительные анализы, если подозревает наличие сопутствующей этой болезни патологии.

Если пациент обратился с жалобой на боль в желудке, а у врача имеются основания подозревать наличие патологического процесса в печени. В этом случае бесплатно будут проведены все диагностические мероприятия по выявлению патологических процессов и в желудке, и в печени.

Стандарты, согласно которым врачи обязаны лечить различные группы заболеваний, детально изложены на сайте Министерства здравоохранения.

Перечень бесплатных анализов

 
  • Анализ крови на выявление конкретных инфекций: ВИЧ, сифилис, гонорея, герпес и т.д.
  • Исследование лимфы и крови на выявление концентрации кровяных телец и других компонентов;
  • Биохимические анализы лимфы и крови;
  • Гормональные тесты;
  • Биопсии внутренних органов и тканей;
  • КТ и МРТ;
  • Рентгенологические снимки;
  • УЗИ;
  • Мазки и соскобы кожи, ротовой полости и т.д.

Платно медики назначают тесты на выявление редких патологий, которые встречаются не чаще 0,01% случаев. Это преимущественно генетические или аутоиммунные болезни. Сюда же относится диагностика, необходимая в эстетической медицине.

Как проверить входит анализ в список бесплатных или нет?

Если назначено то или иное исследование платно, а у пациента возникли сомнения в том, что оно не входит в бесплатный перечень, то проверить это можно самостоятельно.

Ведь даже при отсутствии данного метода диагностики в базовом списке, он может входить в:

  • Областную медицинскую программу;
  • Программу, финансируемую работодателем.

Субъекты РФ выделяют ежегодно в определенных пределах деньги на оплату медицинских услуг, не входящих в базовый перечень. При этом региональный список формируется везде индивидуально. Власти опираются на статистические данные по распространенности тех или иных групп заболеваний в данном регионе.

Безвозмездно сдать анализы в рамках региональной программы могут только те, кто зарегистрирован в этом субъекте федерации – области, крае или даже регионе и обслуживается местной страховой компанией.

Крупнейшие работодатели (градообразующие предприятия) оплачивают за собственный персонал страховые взносы и вправе финансировать расширенные пакеты медицинских услуг в части бесплатной диагностики.

В общем случае алгоритм действий при желании выяснить, бесплатен ли выписанный врачом анализ, будет следующим:

как проверить платный или бесплатный
  1. Проверить, включена ли предполагаемая болезнь в список Постановления №1403.
  2. Проверить, входит ли заболевание в списки услуг страховщика или работодателя.
  3. Удостовериться, что этот анализ содержится в стандарте Минздрава по диагностике конкретной болезни.

На сайте Министерства здравоохранения можно просмотреть не только основной (базовый) перечень бесплатных медуслуг, но и региональные списки.

Все, что финансируется работодателем, приведено в приложении к трудовому договору (если оно есть). Найдя диагностическое мероприятие в любом из перечней, можно требовать его выполнения бесплатно.

Как оформляется бесплатное направление?

Распространена ситуация, когда на первичном приеме выписывается направление в частную лабораторию на те или иные анализы, которое мотивировано отсутствием реактивов, оборудования, специалистов в этой поликлинике.

Такая практика неправильна. Врач может выдать только направление на диагностику, а место ее выполнения пациент может выбирать на свое усмотрение.

Процедура оформления направления на бесплатные анализы состоит из стандартных этапов:

  1. Осуществляется первичный прием для диагностики заболевания.
  2. Выписывается направление и выдается пациенту.
  3. Если в данной клинике выполнить направление нельзя, то оно вписывается в другое медучреждение, где его можно сделать бесплатно.
  4. Отказ врача выписать такое направление – основание для жалобы главврачу.

Если главврач в ответ на жалобу не предпринимает никаких действий, то необходимо сразу же обращаться к представителю страховщика, выдавшего полис ОМС.

Для этого звонить надо по телефону, указанному на полисе, или сразу придти в офис страховщика в данном населенном пункте. В таких офисах работают специалисты, в чьи обязанности входит разбирать споры между пациентами и медучреждениями.

Когда и это не принесло должного результата, остается жаловаться в региональный фонд медстрахования, указывая в своем обращении все проделанные ранее шаги.

Деньги можно вернуть. Как?

Если вам все-таки пришлось сдать анализ в частной лаборатории платно, не поздно вернуть потраченные деньги. Иногда речь может идти о значительных суммах.

Сделать это можно одним из способов:

  1. Через кассу той поликлиники, к которой приписан пациент.
  2. Через страховщика, выдавшего полис ОМС.

Если вас вынудили оплатить бесплатный анализ в муниципальной поликлинике, для возврата денег, необходимо выполнить следующий алгоритм действий:

порядок действий, если навязали платный анализ
  1. Написать заявление на имя главврача, в котором необходимо описать все факты: личные данные заявителя, его адрес, номер полиса ОМС, кто выписал направление, в какую сумму обошлась диагностика, когда был сделана.

    В качестве основания для компенсации нужно указать, в каком из перечней (базовом или региональном) содержится данный анализ.

  2. К заявлению прилагается оплаченный чек, а также договор, который в таких случаях всегда оформляется.
  3. После рассмотрения заявления главврачом на руки выдается приказ-резолюция, на основании которого выплачивается компенсация или документально оформленный отказ в такой выплате.
  4. Для получения денег необходимо обратиться в бухгалтерию поликлиники с приказом и вашим паспортом.

Если диагностика была сделана в частной клинике, то возвратом денег должна заниматься страховая компания. Заявление составляется точно также, только подается в офис страховщика.

В такой ситуации речь идет о наступлении страхового случая: необходимость сдать анализ в рамках ОМС. Деньги должны быть возвращены в течении 3-8 дней на карту клиента.

Если речь идет о гарантиях, финансируемых работодателем, то деньги возвращаются через кассу предприятия.

Что делать в сложной ситуации?

Требовать соблюдения своих прав пациенты могут не только в кабинете главврача больницы или офисе страховщика.

Когда стандартные действия не принесли должного результата, назначенные анализы требуются и сделать их можно в данном случае только платно, хотя они и включены в бесплатный перечень, можно требовать защиты своих прав в суде.

Ответчиком в таком случае выступает территориальный фонд ОМС, больница и страховая компания, не сумевшие оказать помощь пациенту в рамках обеспеченных государством гарантий.

Бывает, что направление на бесплатные анализы выписывают в соседний город. Делать это разрешается только, когда:

  1. В муниципальном образовании нет государственных медучреждений, выполняющих данную диагностику.
  2. Сейчас в клинике нет необходимых специалистов.
  3. Диагностика не входит ни в базовый, ни в региональный перечни.
  4. Гражданин зарегистрирован в ином субъекте РФ.

В любом из указанных случаев, врач обязан сообщить обо всех имеющихся альтернативах.

Случается, что пациентов обманывают. Предлагают подписать отказ от бесплатной услуги из-за того, что ее невозможно оказать в этом учреждении.

Такой отказ лишает права на компенсацию.

Поэтому договор оказания платной медуслуги нужно читать внимательно, а обнаружив пункт об отказе от бесплатных услуг, не подписывать его.

Деньги можно будет вернуть и после подписания такого незаконного договора, но только в судебном порядке.

Важно: отказ выдать чек и договор при оказании платной медуслуги – незаконен. Следует сразу жаловаться главврачу и представителям страховой компании.

Заключение

Существует несколько способов, позволяющих узнать правильно ли вам назначили платный анализ:

  • Самостоятельно изучить перечни, приведенные на сайте Минздрава.
  • Обратиться в страховую компанию, где по выписанному направлению врача вам смогут дать консультацию, где можно бесплатно сделать такие анализы.

Важно понимать: консультация пациентов – это не добрая воля, а обязанность страховщиков, поэтому в сложной ситуации необходимо непременно пользоваться их услугами и привлекать к решению споров с медучреждениями.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

четыре × четыре =

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: